Imparare dai fallimenti: la cultura del postmortem

Il postmortem è un processo formalizzato per apprendere dagli errori.

Uno degli ingredienti chiave per poter applicare il metodo induttivo e decidere velocemente è la capacità di imparare dagli errori. Solo così possiamo effettuare “gli aggiustamenti in corsa” tanto cari a Jeff Bezos ed evitare che questi errori possano ripetersi in futuro, accumulandosi nel tempo e portando a conseguenze più gravi. 

In teoria delle decisioni è stato sviluppato un processo formalizzato per apprendere dagli errori: il postmortem. E’ una metodologia di lavoro introdotta dalla CIA negli anni ‘50 per analizzare gli insuccessi dell’intelligence relativi alla guerra in Corea e da allora è uno strumento regolarmente utilizzato dai team di analisti. Oggi il postmortem è una metodologia standard adottata da aziende operanti nei settori dell’healthcare e dell’aeronautica dove gli errori possono essere fatali e ogni incidente è visto come un’opportunità per rafforzare i processi; ma è anche una consuetudine delle aziende del tech come Google, dove la capacità di prendere decisioni velocemente e imparare dagli errori è un requisito chiave per essere competitivi.

“Il fallimento è il prezzo da pagare per imparare.” (Devin Carraway)

Il postmortem

Il postmortem documenta per iscritto i fatti relativi ad un errore o incidente, i suoi impatti, le azioni intraprese per mitigarlo o risolverlo, le cause che lo hanno originato e le iniziative di follow-up che sono state decise per evitare che possa ripetersi.

L’obiettivo principale del postmortem è assicurarsi che ogni incidente di una certa entità venga documentato, che tutte le situazioni che lo hanno determinato siano ben comprese e che soprattutto siano messe in campo un pacchetto di azioni preventive che riducano le probabilità che possa accadere di nuovo.

Visto che il postmortem presenta un costo in termini di tempo e sforzo, è importante definire in anticipo in quali situazioni sia necessario in modo tale che tutti ne siano consapevoli: quali sono gli errori che consideriamo importanti e vogliamo evitare che si ripetano?

Perchè possa essere efficace, è inoltre fondamentale che il postmortem non sia percepito come una punizione per il team in cui si è verificato l’errore, ma come un’opportunità di apprendimento per tutta l’azienda.  Dal postmortem deve essere rimossa la ricerca della colpa: il focus è sull’identificazione delle cause e delle azioni riparatrici e non sull’attribuzione delle responsabilità ad un individuo o team per comportamento inappropriato. Nel caso dovesse prevalere una cultura che ricerca il colpevole, le persone non sarebbero incentivate a far emergere gli errori, tenderebbero a nasconderli per paura della punizione e si perderebbero quindi innumerevoli opportunità per migliorare i processi e rafforzare la resilienza aziendale: un’azienda che non è in grado di imparare dagli errori si indebolisce progressivamente e rischia di scomparire.

La cultura dei postmortem: l’esempio di Google 

Perché il postmortem possa moltiplicare i suoi benefici, deve essere un processo condiviso e rappresentare uno degli elementi fondanti della cultura aziendale, cosa che avviene ad esempio in Google dove, come regola, ogni errore di dimensioni significative viene documentato con un postmortem.

In Google il postmortem è un processo collaborativo: alla sua stesura partecipano tutti i membri del team e alla sua revisione e discussione vengono coinvolti attivamente anche i senior manager. Una volta completato, il documento viene inoltrato ad una mailing list interna e viene salvato in una cartella comune in modo che le conoscenze acquisite possano essere condivise ed in ogni momento tutte le persone dell’azienda possano imparare dagli errori del passato. 

Larry Page e Sergey Brin sono i primi sostenitori di questo metodo tanto che i casi più significativi sono solitamente discussi negli incontri che il senior management organizza con tutti i dipendenti. 

E’ stato inoltre creato un gruppo di lavoro denominato “Postmortems at Google” che coordina tutte le attività connesse ai postmortem condotti dalle varie divisioni dell’azienda: dalla definizione dei template standardizzati all’automazione dell’estrazione dei dati dai postmortem in modo da effettuare delle analisi di trend. In questo modo in Google riescono a mettere a fattor comune le best practice di prodotti molti diversi come YouTube, Google Fiber, Gmail, Google Cloud, AdWords e Google Maps. Nonostante questi prodotti siano molto diversi, tutti condividono la pratica dei postmortem con l’obiettivo comune di imparare dalle ore più buie. 

Bibliografia:

Lunney, John; Lueder, Sue. Postmortem Culture: Learning from Failure. https://sre.google/sre-book/postmortem-culture/.

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